孙丽：一文带你了解竖直肌阻滞
众所周知，疼痛管理一直是临床工作中的重要环节，特别是在手术后的围术期镇痛中，有效的疼痛控制对于患者的康复至关重要。竖脊肌阻滞（Erector Spinae Plane Block，ESPB）作为一种新兴的神经阻滞技术，近年来在临床实践中展现出显著的镇痛效果和较低的并发症发生率。ESPB通过精准定位注射局麻药至竖脊肌深面，利用背部肌肉和筋膜的解剖结构，实现广泛的神经阻滞，为胸腹部、乳腺、泌尿、骨科以及小儿外科等多种手术提供了有效的术后镇痛解决方案。
一、竖脊肌阻滞的概念、历史及作用机制
竖脊肌阻滞是一种作用于筋膜间的平面阻滞方法，首次由Forero等于2016年报道，并成功用于治疗严重的神经病理性疼痛及控制胸科手术后疼痛。传统上，开胸手术术后疼痛管理主要依赖胸段硬膜外和胸段椎旁阻滞。然而，硬膜外阻滞不仅操作技术要求高，而且对凝血功能有严格要求；胸椎旁阻滞则操作难度大，气胸发生率高，均存在一定的操作难度和失败率。相比之下，ESPB具有操作简便、镇痛效果确切、并发症少的优点。
ESPB通过引导穿刺针注射局麻药到竖脊肌深面，利用背部竖脊肌的解剖结构，使药物广泛扩散至多个皮节感受区域，从而达到镇痛效果。竖脊肌位于菱形肌和斜方肌的深部，起于骶骨背面，向上到达枕骨后方，覆盖背部大部分区域。因此，局麻药在竖脊肌深面注射后，能够扩散到多个脊神经分支，产生广泛的镇痛作用。此外，ESPB还能有效避免硬膜外镇痛导致的脊髓损伤、硬膜外血肿以及中枢感染等风险。
关于ESPB的作用机制，目前认为其通过阻滞脊神经腹侧和背侧的交通支，阻断自主神经和交感神经之间的神经联系，从而产生躯体和内脏的感觉阻滞。这一机制使得ESPB成为腹部手术、胸科手术以及其他多种手术的理想区域麻醉技术。
二、ESPB的操作步骤有哪些？
ESPB的操作主要依赖超声引导，确保穿刺针准确定位并降低操作难度及不良反应的发生率。以下是ESPB的具体操作步骤：
1.超声图像的识别：
1)将高频线阵探头沿着脊柱长轴纵向放置，按照体表解剖定位，寻找到T5棘突。
2)旁开2～3厘米在正中矢状位扫描，寻找到横突的骨性声影。
3)自浅而深可见3条肌肉：斜方肌、大菱形肌和竖脊肌。
2.穿刺点的选择：
1)入路1可选择菱形肌与竖脊肌间隙。
2)入路2（临床更常用）选择竖脊肌深面与横突间隙。
3.局麻药的注射：
1)将阻滞针平面内入路法自患者头端进入，边回抽边进针。
2)入路2法成功的标志可见竖脊肌被局麻药液向上推起，而胸膜被药液向下压的动态变化。
4.药物选择与剂量：
1)单次阻滞最常用的局麻药是布比卡因和罗哌卡因。
2)0.25%的布比卡因10～30毫升最常见，约占42.2%；0.5%的罗哌卡因10～30毫升次之。
3)也可复合加入激素（如地塞米松）或复合加入其他局麻药（如利多卡因、甲哌卡因以及肾上腺素）。
5.连续ESPB：
1)经过单次阻滞后，可通过19号硬膜外导管放置于竖脊肌平面深部（深度约5厘米），进行连续ESPB，延长麻醉和术后镇痛持续时间。
2)操作者多在置管前推注一定量的局麻药，放置导管后可通过患者自控方式给药。
三、ESPB在多种手术术后镇痛中的应用效果
ESPB因其独特的镇痛机制和操作简便性，在胸腹部、乳腺、泌尿、骨科以及小儿外科等多种手术的术后镇痛中得到了广泛应用。
1.胸腹部手术：
1)ESPB可通过阻滞脊神经腹侧和背侧的交通支，产生躯体和内脏的感觉阻滞，是腹部手术的理想区域麻醉技术。
2)一项随机对照研究显示，在开放式疝修补术中，ESPB组术后2小时的视觉模拟评分显著低于对照组，且减少了术中芬太尼和术后追加镇痛药物的使用。
2.乳腺手术：
1)ESPB在乳腺癌根治术中的应用显示，术后患者恶心呕吐发生率低，镇痛效果良好。
2)乳腺癌术后患者恶心呕吐发生率高，长期慢性疼痛可能加剧术后镇痛不完善，ESPB提供了一种有效的镇痛方案。
3.泌尿外科手术：ESPB在泌尿外科手术中的应用也显示出良好的镇痛效果，能够减少术后阿片类药物的用量，促进患者康复。
4.骨科手术：对于腰椎间盘突出症患者，ESPB在经皮椎间孔镜术中的应用能够提供理想的术中及术后镇痛效果，且对患者免疫功能影响较小。
5.小儿外科手术：ESPB在小儿开胸手术中的应用显示，与胸段硬膜外镇痛相比，ESPB具有相似的术后镇痛效果，但操作更简单、更快，并发症发生率更低。
四、ESPB有哪些成功应用案例？
1.胸科手术术后镇痛：Forero等报道了一例胸廓切开术后多模式镇痛失败的补救病例。患者因原发性肺癌行开胸右肺叶切除术，术后主诉右胸部剧痛，硬膜外镇痛失败。改用竖脊肌连续阻滞，给予0.5%罗哌卡因后，患者疼痛评分显著降低，未使用静脉和口服药物，镇痛效果良好。
2.肋骨骨折急诊镇痛：一项关于急诊肋骨骨折的回顾性队列研究报道了79例多发肋骨骨折患者，采用单次或连续ESPB后，第一个24小时肺活量测定结果有所升高，改善了吸气能力，可能与ESPB缓解内脏痛、减轻疼痛评分及阿片药物需要量有关。
3.心脏直视手术术后镇痛：心脏直视手术可能会导致严重的术后疼痛，使用连续ESPB可使患者疼痛程度减轻，减少胸腔引流管留置时间，提早下床活动，减少长期卧床导致的血栓形成。
4.乳腺癌术后镇痛：Finneran等报道了三例乳腺癌根治术应用ESPB的病例，术后9或12小时后开始出现术区疼痛，均没有术后恶心呕吐发生，镇痛效果良好。
综上所述，竖脊肌阻滞（ESPB）作为一种创新的区域麻醉技术，在围术期镇痛领域的应用日益广泛，为多种手术后的疼痛管理提供了新的选择。其操作简便、镇痛效果确切、安全性高的特点，使得ESPB成为临床医生的得力助手。通过精准定位和药物注射，ESPB不仅能够有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用，还能促进患者早期康复，提高生活质量。随着研究的不断深入和技术的日益成熟，ESPB有望在更多领域发挥重要作用，为更多患者带来福音。未来，我们期待ESPB在围术期镇痛领域取得更加辉煌的成就。（郑州市第七人民医院 麻醉科 孙丽）
来源：大河报健康科普 编辑：郭莉培
