于晓清：病案质控，确保医疗信息的准确性

在医疗领域，病案质控（病历质量控制）是一项重要的工作，它直接关系到医疗信息的准确性和医疗质量的高低。病案作为医疗活动的记录载体，不仅承载着患者的健康信息，还影响着临床决策、医疗质量评估、医疗纠纷处理以及医学研究等多个方面。

一、病案质控的意义

准确的病案信息在医疗领域发挥着至关重要的作用，它不仅能为医生提供可靠的诊断依据，避免因信息错误导致的误诊、误治，从而保障患者的生命安全，还能通过规范病历书写和审核内容，确保医疗过程记录的完整性、准确性和及时性，进而提高医疗质量。同时，清晰的病案记录有助于医患双方更好地沟通，了解病情和治疗方案，减少障碍，增强信任。此外，病案信息作为医疗管理的重要基础数据，有助于医院合理调配资源、优化流程、提高管理效率，并为医学研究和临床试验提供高质量的数据资源，推动医学的不断进步。

二、病案质控的切入点

1.病历书写规范

医院应制定统一的病历书写模板，明确各项记录的内容、格式和要求，以确保病历的规范性和一致性；同时，病历记录需及时完成，如首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录则需准确反映患者病情变化及诊疗措施，且所有记录必须真实、准确，严禁遗漏、伪造或篡改关键信息，如患者的症状、体征、检查结果、治疗过程等。

2.电子病历系统优化

医院应利用自然语言处理和人工智能等智能化辅助技术，提高病历录入效率并减少人工错误，同时建立包括逻辑校验、范围校验等在内的病历数据校验机制，以确保录入数据的准确性和合理性，并严格管理病历访问和修改权限，从而保障病历信息的安全性和隐私保护。

3.病案审核与反馈

医院应建立包含医师自检、上级医师审核及病案管理部门终审的三级质控体系，通过层层把关确保病案质量，并对质控中发现的问题进行汇总分析，定期向临床科室反馈，以指导病历书写和质控工作的持续改进。

4.培训与教育

医院应定期组织医务人员参加病历书写、质控标准等方面的培训，提升病历书写技能和质控意识，并定期分享优秀病历和质控案例以供学习借鉴，同时鼓励医务人员参与相关领域的学术会议和研讨会，以持续更新病案质控理念和技术。

三、病案质控的挑战与对策

尽管病案质控对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义，但在实际工作中仍面临诸多挑战。如医务人员工作量大、时间紧，病历书写质量参差不齐；电子病历系统不完善，智能化水平有待提高；病案质控标准不统一，质控工作难以量化评估等。

针对这些挑战，可采取以下对策：一是加强医务人员培训和教育，提高病历书写技能和质控意识；二是完善电子病历系统，引入智能化辅助工具，提高病历录入效率和准确性；三是制定统一的病案质控标准和评估体系，为质控工作提供科学依据；四是加强病案质控工作的监督和考核，确保质控工作得到有效落实。

未来，随着医疗信息化和智能化的不断发展，病案质控工作将迎来更多机遇和挑战，需要我们不断探索和创新，以更好地服务于医疗事业的发展和人民健康的需求。（周口市中心医院 病案科 于晓清）

来源：大河报健康科普 编辑：郭莉培